Il disturbo da attacchi di panico, isolato o in associazione ad agorafobia, fa parte del poliedrico gruppo dei disturbi d'ansia (Tabella 1 ) e consiste in una combinazione varia di segni e sintomi che persistono per almeno un mese. Sintomi fondamentali sono gli attacchi di panico, episodi isolati di intensa paura e disagio, caratterizzati dall' insorgenza improvvisa e per lo più imprevedibile di almeno 4 dei 13 sintomi somatici o cognitivi definiti dal DSM-IV (Tabella 2), spesso accompagnati da un senso di imminente pericolo ed all'impulso a fuggire.

Negli attacchi di panico la sintomatologia raggiunge un picco d'intensità massima entro circa 10 minuti e si risolve generalmente entro poche ore. La combinazione dei sintomi è molto varia e in alcuni casi i sintomi sono limitati e per lo più di tipo somatico. Il 90% dei pazienti con attacchi di panico manifesta sintomi somatici riferiti nella stragrande maggioranza al sistema cardiovascolare (precordialgie, tachicardia, aritmie, sincope), al sistema gastrointestinale (dolori epigastrici ed altri disturbi intestinali), al sistema nervoso (cefalea, vertigine, stordimento, parestesie) e al sistema respiratorio (tachipnea, dispnea, sensazione di fame d'aria). Sono descritti diversi tipi d'attacco di panico in funzione di eventuali situazioni o eventi capaci di innescarli. La tipologia più comune è quella che non risulta essere associata a nessuna situazione trigger nota, e perciò si manifesta in modo totalmente imprevedibile. In altri casi l'attacco di panico avviene con frequenza più o meno elevata, in relazione a situazioni specifiche che possono semplicemente predisporre l’attacco oppure indurlo con una stretta contingenza temporale. Infine alcuni tipi d’attacco di panico si verificano in relazione a particolari situazioni emotive o in particolari momenti della giornata (attacchi notturni). Spesso il disturbo da attacchi di panico è accompagnato da agorafobia, un disturbo d'ansia caratterizzato da risposte di evitamento di luoghi e situazioni dai quali è impossibile fuggire o nei quali è impossibile avere aiuto qualora insorga un attacco di panico. Situazioni che tipicamente evocano il disturbo agorafobico sono i viaggi in aereo, in autobus, nelle metropolitane, il dover prendere un ascensore, passare sotto un tunnel o sopra un ponte, essere comunque lontani da casa. Spesso i pazienti che soffrono di agorafobia sviluppano una maggior predisposizione ad attacchi di panico indotti da situazioni specifiche piuttosto che ad attacchi di panico spontanei, imprevedibili. Gli attacchi di panico possono essere rari, al limite anche uno solo in tutta la vita, e molto distanziati tra loro con intervalli irregolari, ma tendono ad aumentare di frequenza ed a presentarsi in tempi ravvicinati nel disturbo da attacchi di panico. La comparsa ciclica di attacchi di panico induce e consolida una persistente preoccupazione di avere altri attacchi o di subirne le conseguenze, aumentando così il livello d'ansia (anticipatoria), che a sua volta può favorire l'insorgenza di nuovi attacchi, consolidando il disturbo di panico. Il decorso della malattia varia molto da soggetto a soggetto, per numero ed intensità degli attacchi. In molti casi il soggetto presenta numerosi attacchi di lieve o moderata intensità diluiti in alcuni mesi, in altri casi gli attacchi si manifestano intensamente più volte al giorno per un breve periodo di tempo, ad esempio una settimana, scomparendo poi per alcuni mesi o anni.

Il disturbo da attacchi di panico, soprattutto quando associato ad agorafobia, può comportare il peggioramento o la rottura di relazioni interpersonali: alcuni percepiscono l'attacco di panico in modo così minaccioso da abbandonare il lavoro per evitare un nuovo possibile attacco, oppure diventano così ansiosi da evitare la maggior parte delle attività fuori casa. Ne consegue, quindi, un netto e progressivo deterioramento della qualità di vita con danni funzionali di varia entità.

Il disturbo di panico è dunque una malattia tendenzialmente cronica che si manifesta con un decorso per lo più fluttuante caratterizzato da periodi di remissione e di successiva riesacerbazione. La guarigione completa e duratura avviene in una percentuale limitata di casi e gli studi di follow-up indicano che i pazienti affetti da disturbo di panico dopo la sospensione di un trattamento riprendono a manifestare attacchi di panico nel 17-70% dei casi, continuano ad avere comportamenti di evitamento fobico nel 36-82% dei casi e a presentare danno funzionale nel 39-67% dei casi. In particolare, uno studio difollow-up a lungo termine ha evidenziato che 4-6 anni dopo un trattamento il 30%dei soggetti è asintomatico, il 40-50% è migliorato ma ancora sintomatico e il rimanente 20-30% non è migliorato o addirittura è peggiorato.

@ Patogenesi

Il disturbo da attacchi di panico ha una determinante genetica. Studi condotti su gemelli hanno dimostrato che circa il 60% dei fattori correlati all'insorgenza degli attacchi di panico hanno una determinante genetica. D'altra parte è stata dimostrata un'elevata predisposizione familiare: il rischio di ammalare è circa 8- 10 volte superiore nei parenti di primo grado di un paziente affetto da attacchi di panico rispetto ai controlli. Le forme ad esordio precoce, in età inferiore ai 20 anni, hanno una più elevata familiarità ed il rischio di ammalare è oltre 17 volte maggiore.

Diverse ricerche hanno dimostrato che l’inalazione di biossido di carbonio(CO2 al 35%) è in grado di scatenare selettivamente crisi d'ansia ed attacchi di panico a prevalente sintomatologia respiratoria e cardiaca nei pazienti affetti da disturbo di panico, da fobia semplice o da fobia sociale. L'ipersensibilità al CO2 è considerato un marker biologico del disturbo di panico: indicherebbe un'alterazione del sistema di allarme agli stimoli soffocatori, con una riduzione della soglia rispetto ai soggetti normali. Come controprova è stato recentemente evidenziato che anche l'ipossia genera attacchi di panico. Il test al CO2 viene utilizzato non solo per diagnosticare il disturbo di panico, ma anche per testare l'efficacia dei trattamenti antipanico. Infatti, alcune ricerche hanno dimostrato che i farmaci efficaci nei pazienti affetti da disturbo di panico sono anche in grado di ridurre o normalizzare la sensibilità al CO2. Le basi neurobiologiche e neurochimiche del disturbo di panico sono complesse e solo in parte conosciute. Nella modulazione dell'ansia e degli attacchi di panico sembrano avere un ruolo fondamentale il sistema gabaergico, il sistema noradrenergico ed il sistema serotoninergico. L'ipotesi formulata da più tempo considera che il sistema inibitorio dell'acido gamma-aminobutirrico (GABA) sia in qualche modo inefficiente, sia per una ridotta secrezione di neurotrasmettitore, sia per una ridotta sensibilità del recettore GABA-A, la cui affinità col GABA è modulata dalle benzodiazepine. Questa ipotesi ha aperto la strada ai trattamenti con le benzodiazepine. D'altra parte, alcune evidenze ottenute nel corso di trials clinici sperimentali indicano che il disturbo di panico sarebbe anche correlato ad una maggiore affinità e/o sensibilità del recettore delle benzodiazepine. Un'altra ipotesi è quella dell'alterazione del sistema serotoninergico (5HT), uno dei più importanti sistemi modulatori del sistema nervoso centrale. Secondo Deakin e Graeff, il sistema 5HT inibirebbe il firing spontaneo dei neuroni del grigio periacqueduttale, ed un suo deficit produrrebbe una scarica spontanea di questi neuroni. Inoltre la 5HT avrebbe una funzione inibitoria sui neuroni noradrenergici del locus coeruleus ed un suo deficit indurrebbe la sintomatologia autonomica dell'attacco di panico. Altre evidenze suggeriscono una attività modulatoria della 5HT sul rilascio del CRF ipotalamico e sulla funzione di filtro sensoriale dell'amigdala, considerata il centro dei meccanismi della paura del cervello. Infine, la 5HT interagisce anche con il sistema GABAergico. Questa ipotesi, sviluppata in seguito alla scoperta dell'efficacia dei triciclici nel trattamento del disturbo di panico, è stata ulteriormente raffinata con la messa a punto di trattamenti più mirati, basati sull'uso degli inibitori selettivi della ricaptazione di serotonina (SSRI). Recentemente è stato evidenziato che anche il sistema colinergico muscarinico ha un ruolo centrale nel modulare la sensibilità al CO2 nei pazienti affetti dadisturbo di panico. Le teorie neurochimiche, da sole, non sono in grado dispiegare la complessità clinica del disturbo di panico. Lo sviluppo, il consolidamento e la guarigione del disturbo di panico possono essere interpretate in modo più convincente con modelli di apprendimento entro i quali la struttura neurobiologica e la dinamica dei processi emozionali e cognitivi possono trovare una integrazione plausibile.

@ La diagnosi

Fare una corretta diagnosi è la premessa indispensabile per impostare e attuare un'efficace ed efficiente terapia del disturbo di panico, razionalizzare i costi sanitari e ridurre i costi sociali della malattia. In presenza di sintomi riferibili ad attacco di panico il paziente deve essere esaminato approfonditamente per evidenziare l'eventuale presenza di altri disturbi psichiatrici o di altre patologie organiche. La valutazione complessiva può richiedere l'intervento di più medici con competenze differenti ma, in linea generale, dovrebbe essere gestita e coordinata da uno psichiatra che si assume la responsabilità del paziente.

1. la storia dell'attuale disturbo e la descrizione dei suoi sintomi;


2. l'anamnesi psichiatrica remota;


3. l'anamnesi clinica generale e l'eventuale abuso di sostanze;


4. l'anamnesi fisiologica e psicologica personale;


5. l'anamnesi familiare, sociale e lavorativa;


6. la rassegna dei farmaci utilizzati dal paziente;


7. l'esame oggettivo generale e dei sistemi;


8. l'esame dello stato mentale;


9. l'applicazione di specifici test diagnostici differenziali.

Il paziente con attacchi di panico, per la tipologia dei sintomi, più frequentemente si rivolge al suo medico di Medicina Generale, il quale, tuttavia, spesso incontra difficoltà a porre una diagnosi corretta ed ancora più spesso ad impostare un trattamento adeguato. Il fallimento nel porre tempestivamente diagnosi e nel trattare correttamente il disturbo da attacchi di panico comporta un eccessivo consumo improprio di risorse sanitarie, un aumento dei livelli di inabilità di questi pazienti e un aumento dei costi sanitari e sociali.

Per aiutare il medico di famiglia a riconoscere i più comuni disturbi psichiatrici dei pazienti che afferiscono al suo ambulatorio sono stati sviluppati semplici strumenti di screening autosomministrabili, quali il Symptom-Driven Diagnostic System for Primary Care (SDDS-PC) o il PrimaryCare Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MP). Uno strumento ancora più semplice, tarato esclusivamente sul disturbo da attacchi di panico, è stato di recente proposto e validato negli Stati Uniti. Denominato Autonomic Nervous System Questionnaire (ANSQ), questo strumento consiste in due semplici domande iniziali ed in eventuali altre 3 domande se il paziente risponde positivamente alle prime due.

Le due domande iniziali sono:

1. Nel corso degli ultimi 6 mesi, hai mai avuto un breve periodo o un attacco durante i quali all'improvviso ti sei sentito spaventato, ansioso o molto turbato? SI / NO


2. Nel corso degli ultimi 6 mesi, hai mai avuto un breve periodo o un attacco durante i quali, senza alcun motivo, hai sentito che il tuo cuore improvvisamente incominciava a correre, ti sentivi svenire o ti mancava il respiro? SI / NO

Lo strumento ANSQ, con queste sole due domande, ha dimostrato un'elevata sensibilità nel discriminare i soggetti affetti da disturbo da attacchi di panico. Tuttavia, la sua specificità è modesta e la diagnosi definitiva deve essere confermata da ulteriori indagini. Questo strumento, per semplicità e sensibilità, sembra essere particolarmente adatto per aiutare il medico di Medicina Generale ad effettuare lo screening dei pazienti e a porre il sospetto diagnostico di disturbo di panico.

L'attacco di panico si manifesta con una costellazione di sintomi variabile da paziente a paziente e talvolta anche da episodio ad episodio. Alcuni pazienti lamentano soprattutto sintomi cardiovascolari, come palpitazioni, dolore toracico e parestesie, altri invece denunciano sintomi della sfera cognitiva, come depersonalizzazione e paura di "uscir di senno". Variano molto da paziente a paziente il grado di ansia anticipatoria ed il grado di evitamento fobico. Questi due ultimi aspetti possono essere indagati con semplici domande come le seguenti:

1. Ci sono luoghi particolari (come ad esempio negozi) o situazioni (come ad esempio feste) che eviti o hai difficoltà a sopportare?


2. L'ansia o l'evitare luoghi e situazioni, come modifica la tua vita quotidiana? Ti provoca disagi significativi?

È importante che il medico accerti accuratamente le caratteristiche individuali degli attacchi di panico per due motivi principali:

1. per stabilire e mantenere un'alleanza terapeutica è essenziale che il paziente percepisca che il suo medico capisce esattamente cosa egli prova durante l'attacco di panico;


2. il tipo di trattamento può essere orientato dalla particolare costellazione di sintomi o da altri problemi specifici del paziente.

L'accertamento della frequenza e della natura degli attacchi di panico di ciascun paziente può essere attuato con tecniche molto semplici come quella di far compilare un diario nel quale vengano registrati i sintomi, quando compaiono, in relazione a quali stimoli interni (come stati d'animo, emozioni o pensieri) o a quali stimoli esterni (come luoghi, situazioni o uso di sostanze). Questa tecnica ha una valenza terapeutica.

La diagnosi di attacco di panico viene posta secondo i criteri del DSM- IV riportati in tabella 2.

La diagnosi differenziale va posta in relazione a tre principali gruppi di patologie che possono comportare sintomi analoghi a quelli dell'attacco di panico o causare attacchi di panico:

1. patologie organiche, come alcune malattie endocrine, metaboliche, neurologiche, cardiovascolari o respiratorie (tabella 5);


2. intossicazioni da sostanze d'abuso, reazioni avverse a farmaci o nutrienti(tabella 6);


3. altri disturbi mentali che presentano caratteristiche che possono sovrapporsi a quelle del disturbo di panico, quali la depressione, l'ipocondria, il disturboda stress post-traumatico, il disturbo ossessivo-compulsivo, la fobia sociale e le fobie specifiche, l'ansia psicotica e la somatizzazione (tabella 7).

Nel fare diagnosi differenziale di disturbo da attacchi di panico, il medico dovrebbe porre particolare attenzione alle comorbilità che comportano un aumento del rischio di suicidio o la necessità di trattamenti particolari. Per attuare una corretta procedura diagnostica è indispensabile che ogni paziente, sintomatico o meno, sia sottoposto ad un accurato esame clinico obiettivo. Inalcuni casi la sintomatologia manifestata o la situazione clinica del paziente inducono ad effettuare accertamenti di laboratorio o strumentali come quelli indicati nella tabella 8.

La prescrizione di questi esami comporta un significativo onere economico che grava soprattutto sul SSN ed in parte sul paziente: pertanto dovrebbe essere effettuata solo in casi selezionati, quando sia indispensabile per escludere la presenza di una patologia organica grave. Inoltre, in molti casi sarebbe opportuno che la prescrizione di esami strumentali o di laboratorio venisse fatta dal medico curante dopo aver consultato singoli specialisti (es.cardiologi, endocrinologi, neurologi). Questo comportamento, tuttavia, mentre tendenzialmente migliora la precisione diagnostica e riduce le prescrizioni improprie di esami costosi, induce un aumento dei costi dovuti al consulto dei medici specialisti. Il risultato economico finale potrebbe essere vantaggioso per il SSN e per il paziente, ma questa conclusione dovrebbe essere supportata da evidenze che oggi non sono disponibili.

@ Il trattamento

Sono disponibili due differenti categorie di trattamenti per il paziente affetto da disturbo di panico:

1. i trattamenti psicoterapici;


2. i trattamenti farmacologici.

Fino all'avvento della moderna psicofarmacologia gli interventi psicoterapici hanno rappresentato l'approccio prevalente nel trattamento del disturbo di panico. Oggi, alcune forme di psicoterapia, come la terapia cognitivo-behavioristica (CBT), hanno un ruolo paritetico a quello delle terapie farmacologiche perchè la loro efficacia è stata ben documentata da studi clinici controllati. Gli approcci psicoterapici utilizzati nel trattamento del disturbo di panico sono molteplici e tra loro differenti per base dottrinale, modalità e tecniche operative, frequenza delle sedute e durata del trattamento. In particolare, una differenza fondamentale consiste nel fatto che alcune, come la CBT, focalizzano il loro obiettivo sui sintomi correlati al disturbo di panico, mentre altre, come le terapie psicodinamiche, sono orientate prevalentemente sulla storia passata e sulla vita attuale del paziente. I principali approcci psicoterapici oggi usati sono:

1. le terapie cognitivo-behavioristiche (CBT)


2. le terapie psicodinamiche


3. le terapie di gruppo


4. la terapia familiare


5. le psicoterapie di supporto

Le terapie cagnitivo-behavioristiche (CBT), più di ogni altro approccio, sono state studiate mediante trials controllati, spesso in confronto con farmaci, e sono oggi accreditate dalla letteratura scientifica internazionale come il trattamento psicoterapico maggiormente efficace e pratico nel disturbo di panico.

Le CBT comprendono un insieme articolato di tecniche che, focalizzando l'attenzione sui sintomi, hanno come obiettivo principale quello di modificare i comportamenti e le reazioni patologiche, come gli attacchi di panico e gli evitamenti, utilizzando meccanismi di apprendimento di vario tipo, ma puntando soprattutto sulla capacità razionale dell'uomo di autodirigere i propri comportamenti mediante la fruizione delle funzioni cognitive.

Le principali tecniche utilizzate nel trattamento del disturbo di panico sono:

• tecniche di psicoeducazione, orientate a far identificare e comprendere i sintomi, a far prendere coscienza degli stimoli esterni ed interni correlati agli attacchi di panico;


• tecniche di monitoraggio continuo del disturbo di panico, con particolare riferimento alla frequenza ed evoluzione degli attacchi di panico, nonchè agli antecedenti oggettivi e soggettivi e dalle conseguenze oggettive e soggettive di ogni attacco di panico;


• tecniche di training del respiro per far apprendere il controllo volontario sulla respirazione e riportare ad una reattività fisiologica tale funzione;


• tecniche di ristrutturazione cognitiva orientate a modificare l'interpretazione catastrofica delle proprie sensazione corporee, con riferimento particolare ai sintomi somatici che evocano idee di gravi malattie senza rimedio;


• tecniche di esposizione agli stimoli ansiogeni esterni o interni, orientate alla desensibilizzazione della loro capacità di evocare i sintomi del disturbo di panico.

La CBT viene talvolta usata in combinazione con terapie farmacologiche per tre motivi fondamentali: 1) trattare i sintomi agorafobici, 2) trattare gli attacchi di panico e 3) ridurre gli effetti della sospensione dei farmaci durante le fasi scalari. La combinazione di un trattamento farmacologico con l'esposizione agli stimoli produce un modesto effetto additivo, ma nel complesso non vi sono dati sufficienti per poter concludere che in generale la combinazione della CBT con uno psicofarmaco produce un maggior effetto nel disturbo di panico. Diversi studi hanno dimostrato l'utilità della CBT per facilitare la sospensione del trattamento con benzodiazepine o con antidepressivi.

@ La durata del trattamento

La durata del trattamento antipanico varia molto da paziente a paziente in base al decorso della malattia ed in particolare alla risoluzione definitiva dei sintomi, alla frequenza delle ricorrenze o alla cronicizzazione del disturbo. Il trattamento psicoterapico con tecniche CBT è generalmente breve, dura pochi mesi e talvolta modifica stabilmente la risposta agli stimoli fobici. Cicli di CBT possono essere ripetuti, quando si verifichino episodi ricorrenti. Le tecniche psicodinamiche presuppongono, invece, trattamenti prolungati, anche di anni. Un ciclo di CBT ha un costo relativamente contenuto ed è considerato altamente costo/efficace. Un trattamento psicodinamico è molto più costoso ed è considerato scarsamente costo/efficace. Il trattamento farmacologico prevede una fase iniziale di almeno 8- 12 settimane ed un'eventuale fase di mantenimento per un periodo che può variare da 6 mesi ad 1-2 anni. Nella fase iniziale si procede per tentativi, sia per individuare il farmaco più adatto sia per aggiustare la posologia. Ottenuta la risposta terapeutica giudicata soddisfacente si pone il problema di continuare o meno con un trattamento prolungato di mantenimento oppure di sospendere la cura fino ad un'eventuale recidiva. Negli ultimi anni sono stati eseguiti alcuni studi con l'intento di isolare fattori prognostici dell'out come del disturbo di panico e del suo trattamento a lungo termine. La gravità dei sintomi e la coesistenza di agorafobia e/o di depressione sono i principali fattori di una cattiva prognosi. Una rassegna dei casi di fallimento della terapia farmacologica ha evidenziato che solo il 23% dei trattamenti risultavano adeguati e che una vera resistenza al trattamento farmacologico era riscontrabile solo nel 6% circa dei casi e spesso era associata a comorbilità. In un recente studio la durata del disturbo, la gravità dell'evitamento agorafobico e disturbi della personalità apparivano come indicatori robusti della mancata risposta ai farmaci, soprattutto negli studi a lungo termine. Il tentativo di isolare parametri che possano indirizzare la scelta dei pazienti da trattare a lungo termine con farmaci antipanico non ha finora dato risultati direttamente applicabili alla pratica, soprattutto per la complessità delle relazioni tra i fattori prognostici isolati. La decisione di continuare una terapia farmacologica di mantenimento deve essere valutata caso per caso sulla base della storia clinica, della gravità e frequenza dei sintomi, della presenza di comorbilità psichiatriche e di fattori di rischio particolari. Qualora nel corso di una terapia di mantenimento si verifichi una recidiva occorre prendere in considerazione l'opportunità di aggiustare la dose del farmaco, oppure di cambiare farmaco, oppure, infine, di associare un altro farmaco o la psicoterapia. L'associazione di una benzodiazepina ad alta potenza, come l'alprazolam, ad un antidepressivo dovrebbe essere attuata fin dall'inizio specialmente nei casi più gravi, con una forte componente d'ansia anticipatoria e di evitamento fobico. La benzodiazepina, ottenuta una risposta soddisfacente, può essere sospesa dopo 8- 12 settimane di trattamento, mentre la terapia con antidepressivo dovrebbe continuare a lungo termine. La sospensione della terapia di mantenimento può essere presa in considerazione dopo che il paziente è stato asintomatico per 12- 18 mesi. La sospensione deve essere lenta e graduale, più lenta con le benzodiazepine, ed il trattamento scalare può essere diluito in 4-6 mesi. È consigliabile sospendere il trattamento farmacologico di mantenimento quando il paziente si senta pronto ed abbia una situazione stabile di vita. La terapia di mantenimento con un solo farmaco, o con associazione di due farmaci o di un farmaco e della psicoterapia, quando efficace e ben tollerata, deve essere considerata costo/efficace perchè comporta il controllo dei sintomi, la riduzione o annullamento delle recidive, un miglioramemto della qualità di vita e la riduzione dei costi sanitari e sociali. La terapia di mantenimento che non riduca significativamente i sintomi e non migliori la qualità di vita difficilmente può essere considerata costo/efficace.